Cuidado nutricional da gestante no contexto do SUS

O estado nutricional materno é determinante para o crescimento do bebê no útero, pois engloba os primeiros mil dias de vida, fase que vai da gestação até os dois anos de idade. De acordo com estudos de Barker et al. (1989), tanto o baixo peso, como o excesso dele podem trazer impactos para a saúde da gestante, aumentando os riscos obstétricos, neonatais e de doenças crônicas no futuro. Assim, o cuidado nutricional e a prática de uma alimentação saudável, variada e equilibrada na gestação é uma importante estratégia de saúde pública para a prevenção e promoção da saúde ao longo da vida. Frente ao exposto, o objetivo principal desta discussão é apresentar a relevância do cuidado nutricional da gestante no Sistema Único de Saúde (SUS), as recomendações para a avaliação nutricional e monitoramento do Ganho de Peso Gestacional (GPG), bem como as orientações nutricionais para uma gestação saudável.  

Sabe-se que o cuidado nutricional da gestante no SUS envolve a avaliação do consumo alimentar, a avaliação antropométrica, acompanhamento do GPG, a avaliação física e bioquímica, e orientações alimentares e está inserido no âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS) que é porta de entrada no SUS, ordenadora do cuidado e coordenadora da Rede de Atenção à Saúde (RAS). A Rede Cegonha (Rede de cuidado materno-infantil instituída em 2011 pela portaria nº 1.459) traz um pacote de ações para oferecer assistência à mulher desde o planejamento familiar, pré-natal, cobrindo até os dois primeiros anos de vida da criança e propõe, no âmbito do seu componente pré-natal, orientações para o acompanhamento nutricional da gestante na APS (Brasil, 2013), bem como a estratificação do risco gestacional avaliado, entre outros, por meio do estado nutricional da gestante. Além disso, a Estratégia de Prevenção e Atenção à Obesidade Infantil (Proteja, instituída em 2021 pela portaria nº. 1.862) que propõe no âmbito da APS o acompanhamento nutricional às gestantes que iniciam a gestação com excesso de peso ou que apresentam um ganho de peso excessivo durante a gestação.

A avaliação nutricional da gestante é feita com base no seu peso pré-gestacional e estatura para que se possa calcular o seu Índice de Massa Corporal (IMC), além de informações sobre a data de nascimento/idade da gestante e Data da Última Menstruação (DUM) para identificar a idade gestacional. A partir destas informações, pode-se conhecer o estado nutricional com o qual a gestante inicia a gestação que pode ser classificado em baixo peso, normalidade (Eutrofia), sobrepeso ou obesidade.  A partir deste estado nutricional, deve-se realizar a previsão de ganho de peso ideal até o final da gestação e o acompanhamento do ganho de peso gestacional por meio das curvas de GPG. Caso a gestante apresente alto risco gestacional ou casos mais complexos (como diabetes gestacional e hipertensão arterial), faz-se necessário o acompanhamento por uma equipe multiprofissional (incluindo nutricionista, psicólogos, entre outros) ou equipes da atenção secundária especializada para acompanhamento na perspectiva de um cuidado integral.

O monitoramento do ganho de peso é fundamental na promoção da saúde materno infantil e prevenção de complicações obstétricas e neonatais. De acordo com Surita et al. (2023), até o ano de 2022 não havia uma curva de ganho de peso para as gestantes brasileiras e o Ministério da Saúde (MS) recomendava a adoção de duas ferramentas internacionais: a curva de IMC gestacional de Atalah no Chile e as recomendações de GPG do Instituto de Medicina – IOM nos Estados Unidos que foi publicado em 2009, ou seja, instrumentos não adaptados à população brasileira. A partir das novas curvas, que foram testadas e adotadas pelo MS em 2022, é possível acompanhar e fazer recomendações de ganho de peso durante a gestação, na caderneta da gestante, a partir de um instrumento único, trazendo mais especificidade para o acompanhamento nutricional na gestação.

Para o adequado acompanhamento nutricional da gestante é importante compreender também as alterações fisiológicas comuns da gestação, como: náuseas, vômitos e tonturas; azia; plenitude gástrica; constipação intestinal; fraqueza; desmaios; dores físicas, inchaço e alterações bucais. Esses sintomas variam ao longo da gestação e podem ser manejados com orientação alimentar adequada para esse evento da vida. Além disso, é preciso estar atento à situações de vulnerabilidade social e renda, buscar saber se a gestante possui uma rede de apoio e identificar condições de trabalho.

Quanto às orientações sobre alimentação adequada e saudável na gestação, elas foram atualizadas em 2022, estabelecidas com base nas orientações do guia alimentar para população brasileira e compreendem: 1) o incentivo ao consumo diário de feijão e outras leguminosas, em especial combinado com arroz (rico em fibras, proteínas, vitaminas e minerais para manter bons níveis de fibras e de ferro, diminuindo a chance de desenvolver sobrepeso, além de auxiliar em quadros de constipação); 2) evitar o consumo de bebidas adoçadas e de alimentos ultraprocessados que possuem excesso de sódio(o alto teor de sódio e aditivos pode causar complicações na gestação e aumentar o risco de descompensação na pressão arterial); 3) consumir diariamente legumes, verduras e frutas, ricos em vitaminas, minerais e fibras que contribuem para melhorar o funcionamento intestinal; 4) comer em ambientes apropriados e com atenção.

Somam-se ainda algumas orientações complementares específicas para esta fase, sobre a importância de: 5) dar preferência ao consumo de água entre as refeições, sendo fundamental na gestação para melhorar a circulação, manter o líquido amniótico, melhorar o funcionamento intestinal, entre outros.; 6) consumir peixes que fornecem os ácidos graxos ômega 3, essencial para desenvolvimento cerebral do bebê; 7) consumir vísceras e fígado, caso seja hábito, em uma refeição ao longo da semana, pois fornecem Fe e vitamina A importantes para a gestação; 8) limitar o consumo de cafeína a no máximo 100 mg , equivalente a uma xícara de café ou uma xícara de chá preto ou verde, pois a cafeína aumenta o risco de abortos, partos prematuros, baixo peso ao nascer, entre outros; 9) não consumir adoçantes na gestação, pois aumenta o risco de nascimento prematuro; 10) não consumir bebidas alcoólicas devido ao risco da síndrome da alcoolização fetal; 11) higienizar legumes, verduras e frutas consumidos crus para evitar o risco de contaminação por toxoplasmose; 12) para minimizar desconfortos gástricos, náuseas e vômitos, fracionar a alimentação ao longo do dia em 3 refeições principias e 3 lanches baseados em alimentos in natura ou minimamente processados.

É essencial que a gestante seja orientada a manter hábitos de vida saudáveis, como evitar toxicidade oriunda de ambientes com fumaça, tintura de cabelo, entre outros. Tomar sol diariamente para auxiliar na absorção de vitamina D, extremamente importante para o bem-estar físico e emocional, assim como para o desenvolvimento do bebê e praticar de atividade física regular. Além disso, o MS recomenda a suplementação preventiva de Ferro e ácido fólico durante a gestação a partir do consumo diário de 40 mg de ferro elementar para gestantes desde a descoberta e até o final da gestação, bem como a suplementação diária de 0,4 mg de ácido fólico pelo menos 30 dias antes da data que se pretende engravidar até a 12ª semana de gestação.

Para concluir, a alimentação saudável durante a gestação contribui para o bom desenvolvimento fetal e a saúde e o bem-estar da gestante, além de prevenir o surgimento de agravos, como diabetes gestacional, hipertensão e ganho de peso excessivo. Contudo, sabe-se que escassez de recursos, a rotatividade e a falta de capacitação adequada dos profissionais, as disparidades socioeconômicas, o acesso a alimentos saudáveis e seguros representam algumas das barreiras a serem superadas para o cuidado nutricional adequado das gestantes no SUS. No entanto, é crucial reconhecer que investir na promoção da saúde nutricional durante a gestação não apenas beneficia a saúde materna e infantil, mas também tem o potencial de gerar economias significativas para o sistema de saúde a longo prazo, reduzindo os custos associados a complicações obstétricas, neonatais e a doenças crônicas em todo o país. 

Referências

•  BARKER, D. J. et al. Growth in útero, blood pressure in childhood and adult life, and mortality from cardiovascular disease. BMJ., p. 264-267 1989

•  BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco [recurso eletrônico]. 1. ed. rev. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2013.

•  BRASIL. Ministério da saúde. Fascículo 3 protocolo de uso do Guia Alimentar para a população Brasileira na orientação alimentar da gestante. Brasília: Ministério da Saúde/ USP 2022.

•  BRASIL. Ministério da Saúde. PROTEJA : Estratégia Nacional para Prevenção e Atenção à Obesidade Infantil - orientações técnicas [recurso eletrônico]. Brasília: Ministério da Saúde, 2022.

•  SURITA F.G.C. et al. Orientações sobre como monitorar o ganho de peso gestacional durante o pré-natal. [recurso eletrônico]. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2023.